企業名稱

注冊地址

倉庫地址

企業類型

(大、中、小)型

經濟性質

經營許可證號

開辦日期

經營

范圍

經營品種數

上年度銷售額(萬元)

職工總人數

專業技術人員數

執業藥師數

藥學技術人員數

聯系人

辦公電話

傳真電話

手機

企    業    基    本    情    況

填寫要求：

1、企業的成立時間、人員情況、銷售額的情況

2、企業的辦公場所、倉庫設施設備、計算機系統等情況

3、經營品種（如冷鏈品種）等情況

4、其它  

5、自查結論

單位名稱

經營地址

經營方式

負責人

聯系電話

經營許可證號

備注

藥品名稱

上年度銷售額

管理人員

監控攝像系統、報警系統的設施、設備情況

是否設立專賬、雙人驗收、雙人復核

是□   否□

是否設立專庫，并雙人雙鎖

是□   否□

是否裝有監控攝像系統

是□  否□

是否裝有報警系統并與當地公安報警系統對接

是□   否□

藥品名稱

上年度銷售額

冷鏈管理人員

冷鏈設施、設備情況

冷庫容積     立方米，冷藏車輛     部，冷藏車容積      立方米，冷藏車的車牌號碼         ，冷藏車的發票號        ，冷藏箱或保溫箱       個。

冷鏈設施設備是否經驗證

是□    否□

冷庫是否配有自動監測、調控、顯示、記錄、報警的設備

是□    否□

冷庫是否具有備用制冷機組

是□    否□

冷庫是否具有備用發電機組或雙回路供電系統

是□    否□

倉庫所在物業是否具有備用供電能力

是□    否□

冷藏車是否具有自動調控溫度、顯示溫度、存儲和讀取溫度監測數據的功能

是□    否□

是否委托運輸

是□    否□

裝有計算機系統的終端機數量

計算機系統是否配備服務器

是□   否□

計算機系統是否能實現相關部門之間、崗位之間的信息傳輸和數據共享

是□    否□

辦公場所與倉庫是否能通過網絡連接，是否可以實現信息傳輸和數據共享

是□   否□

計算機系統是否能滿足藥品電子監管的實施條件

是□    否□

計算機系統崗位權限是否設置

是□   否□

是否建立基礎數據庫

是□    否□

計算機系統的數據是否按日備份，日志是否完整

是□   否□